GP Balkenhoff Dr. Becker

Schillerstrasse 102 · 45768 Marl
www.praxisschillerstrasse.de

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Sehr geehrte Damen und Herren,

ab dem 7. Juni 2021 ist die Priorisierung für die CoVid 19 Impfung aufgehoben.
Wir freuen uns, dass jetzt jede Bürger*in die Möglichkeit hat, sich impfen zu lassen.

Aktuell steht uns, für die freie Terminierung, nur der Impfstoff von der Firma Johnson & Johnson zur Verfügung. Dieser Impfstoff ist jedoch nach der aktuellen Empfehlung der STIKO nicht für alle Bürger*innen geeignet.
Fall Sie sich für einen Impftermin bei uns online anmelden, muss im Vorfeld eine ausführliche ärztliche Beratung erfolgen. Bitte informieren Sie sich im Vorhinein, über die Vor- und Nachteile dieses Impfstoffs. Falls dennoch Fragen unbeantwortet bleiben, können diese im ärztlichen Gespräch geklärt werden.

Mit freundlichen Grüßen Praxis Schillerstrasse

Melden Sie sich jetzt zur Corona-Impfung in unserer Praxis an!

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular vollständig aus, um sich in unserer Praxis zur Corona Impfung anzumelden. Nach Erhalt Ihrer Angaben prüfen wir Ihren Status und melden uns baldmöglichst mit einem Terminvorschlag per E-Mail oder Telefon bei Ihnen.

Da wir die Termine priorisiert vergeben müssen, bitten wir Sie um Verständnis, dass es unter Umständen einige Wochen dauern kann, bis wir Ihnen einen Termin vergeben können. In Einzelfällen ist es möglich, dass wir Sie (z.B. bei Terminabsagen) spontan kontaktieren und zur Impfung einbestellen. Eine Anmeldung lohnt sich also in jedem Fall.

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.

Persönliche Daten

Vorname *
Nachname *
Geburtsdatum *
Telefon *
Telefon mobil
E-Mail-Adresse *

Terminauswahl

Sie können im Folgenden mehrere Tage wählen, an denen eine Terminvereinbarung zur Impfung für Sie möglich wäre. Vor allem, wenn Sie zu einer der derzeit priorisierten Gruppen gehören, ist eine Eintragung sinnvoll. So fällt es uns leichter, baldmöglichst einen passenden Termin für Sie zu finden. Wir werden Ihre Anmeldung aber auch ohne Terminauswahl entgegennehmen und berücksichtigen.

Bitte beachten Sie, dass dies keine Terminbuchung, sondern eine Terminanfrage ist.
 
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  MO DI MI DO FR SA SO
 
Vormittag
Nachmittag
14.06.
 
 
15.06.
 
 
16.06.
 
 
17.06.
 
 
18.06.
 
 
19.06.
 
 
20.06.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
21.06.
 
 
22.06.
 
 
23.06.
 
 
24.06.
 
 
25.06.
 
 
26.06.
 
 
27.06.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
28.06.
 
 
29.06.
 
 
30.06.
 
 
01.07.
 
 
02.07.
 
 
03.07.
 
 
04.07.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
05.07.
 
 
06.07.
 
 
07.07.
 
 
08.07.
 
 
09.07.
 
 
10.07.
 
 
11.07.
 
 
Ja, ich bin mit dem Impfstoff von Johnson & Johnson einverstanden.

Bitte beachten Sie folgendes:

- Erscheinen Sie am Impftag von 11:00 bis 11:15 in der Praxis
- Impfpass nicht vergessen
- Falls Sie aktuell keine Patient*in unserer Praxis sind, bitten wir Sie Ihren Personalausweis mitzubringen
- Folgende Unterlagen zu Ihrem Termin ausgefüllt und unterschrieben mitbringen:

https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Impfen/Materialien/Downloads-COVID-19-Vektorimpfstoff/Einwilligung-de.pdf?__blob=publicationFile

Datenschutz

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.
 

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