Praxis Dr.med. Annette Nachmann

Fürstenrieder Str. 256 · 81377 München
www.praxis-nachmann.de

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Melden Sie sich jetzt zur Corona-Impfung in unserer Praxis an!

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular vollständig aus, um sich in unserer Praxis zur Corona Impfung anzumelden. Nach Erhalt Ihrer Angaben prüfen wir Ihren Status und melden uns baldmöglichst mit einem Terminvorschlag per E-Mail oder per Telefon bei Ihnen.

Da wir die Termine priorisiert vergeben müssen, bitten wir Sie um Verständnis, dass es unter Umständen einige Zeit dauern kann, bis wir Ihnen einen Termin vergeben können. In Einzelfällen ist es möglich, dass wir Sie (z.B. bei Terminabsagen) spontan kontaktieren und zur Impfung einbestellen. Eine Anmeldung lohnt sich also in jedem Fall.

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.

Persönliche Daten

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Priorisierte Impfgruppen

Impfgruppe 1 (höchste Priorität):
u.a. über 80-Jährige, Menschen in Pflegeheimen, Personal auf Intensivstationen, in Notaufnahmen und Rettungsdiensten

Impfgruppe 2 (hohe Priorität):
u.a. 70-80-Jährige, Menschen mit Trisomie 21, Demenz, chronischer Nierenerkrankung, COPD, behandlungsbedürftigen Krebserkrankungen, Diabetes mellitus mit Komplikationen, Adipositas (BMI > 40) sowie Transplantationspatienten und Personal in Kitas/Grundschulen

Impfgruppe 3 (erhöhte Priorität):
u.a. 60-70-Jährige, Menschen mit medizinischer Vorbelastung, behandlungsfreien in Remission befindlichen Krebserkrankungen, Diabetes mellitus ohne Komplikationen, Adipositas (BMI > 30), Polizei und Feuerwehr, Personal im Lebensmitteleinzelhandel

Bitte beachten Sie:
Diese Aufzählung dient zur Orientierung und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit und Aktualität. Weitere Informationen finden Sie beim Bundesministerium für Gesundheit.

Gehören Sie einer dieser Gruppen an?
ggf. Begründung Ihrer Gruppenzugehörigkeit z.B. Beruf Polizist, Pflege eines Angehörigen etc. (gesundheitliche Gründe müssen von unseren eigenen Patienten nicht angegeben werden)

Impfstoff

In der Praxis werden die Vektor Impfstoffe Vaxzevria von AstraZeneca oder Johnson & Johnson ab Personen im Alter von 18 Jahren verimpft. Bitte geben Sie an, ob Sie mit diesem Impfstoff einverstanden sind.

Personen ab 60 Jahren erhalten ausschließlich den Impfstoff Vaxzevria von AstraZeneca oder Johnson & Johnson.
Wir bitten Sie um Verständnis, dass sich Ihr Impftermin verschieben kann, wenn Sie AstraZeneca ausschließen.

Personen ab 18 Jahre
Hinweis: Basierend auf der momentanen Datenlage empfiehlt die Ständige Impfkommission beim Robert Koch-Institut (STIKO) im Regelfall die Impfung mit der COVID-19 Vaccine AstraZeneca Vaxzevria® oder Johnson & Johnson nur Menschen, die 60 Jahre und älter sind, da in dieser Altersgruppe aufgrund der ansteigenden Letalität einer COVID19-Erkrankung die Nutzen-Risiko-Abwägung nach wie vor eindeutig zu Gunsten der Impfung ausfällt. Der Einsatz des Impfstoffs unterhalb dieser Altersgrenze bleibt indes nach ärztlichem Ermessen und bei individueller Risikoakzeptanz nach sorgfältiger Aufklärung möglich. (Quelle: www.kbv.de)

Weitere Informationen zu den COVID-19 Impfempfehlungen finden Sie hier:
Fragen und Antworten zur COVID-19-Impfempfehlung

Ja, ich bin mit dem Impfstoff Vaxzevria von AstraZeneca oder Johnson & Johnson einverstanden.

Weitere Angaben

Datenschutz

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.
 

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