Familienpraxis Gundlach

Friedhofsweg 19 · 32278 Kirchlengern
www.praxis-gundlach.de

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Melden Sie sich jetzt zur Corona-Impfung in unserer Praxis an!

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular vollständig aus, um sich in unserer Praxis zur Corona Impfung anzumelden. Nach Erhalt Ihrer Angaben prüfen wir Ihren Status und melden uns baldmöglichst mit einem Terminvorschlag per E-Mail oder Telefon bei Ihnen.

Auf Grund der aktuell Lieferbeschränkung wird je nach Verfügbarkeit und Indikation Biotech oder Moderna - beides mRNA Impfstoffe verimpft.
Da wir die Termine priorisiert vergeben müssen, bitten wir Sie um Verständnis, dass es unter Umständen einige Wochen dauern kann, bis wir Ihnen einen Termin vergeben können. In Einzelfällen ist es möglich, dass wir Sie (z.B. bei Terminabsagen) spontan kontaktieren und zur Impfung einbestellen. Eine Anmeldung lohnt sich also in jedem Fall.

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.

Persönliche Daten

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Telefon mobil
E-Mail-Adresse *

Art der Impfung




Terminauswahl

Sie können im Folgenden mehrere Tage wählen, an denen eine Terminvereinbarung zur Impfung für Sie möglich wäre. Wir werden Ihre Anmeldung aber auch ohne Terminauswahl entgegennehmen und berücksichtigen. Auf Grund der hohen Nachfrage sind die Termine aktuell nicht so flexibel. Falls Sie flexibel sind und den nächst möglichen Termin möchten wählen Sie keine Tage aus-

Bitte beachten Sie, dass dies keine Terminbuchung, sondern eine Terminanfrage ist.
 
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  MO DI MI DO FR SA SO
 
Vormittag
Nachmittag
16.05.
 
 
17.05.
 
 
18.05.
 
 
19.05.
 
 
20.05.
 
 
21.05.
 
 
22.05.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
23.05.
 
 
24.05.
 
 
25.05.
 
 
26.05.
 
 
27.05.
 
 
28.05.
 
 
29.05.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
30.05.
 
 
31.05.
 
 
01.06.
 
 
02.06.
 
 
03.06.
 
 
04.06.
 
 
05.06.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
06.06.
 
 
07.06.
 
 
08.06.
 
 
09.06.
 
 
10.06.
 
 
11.06.
 
 
12.06.
 
 

Vorheriger Impfstoff

Bei Auffrischungen- und Boosterimpfungen, mit welchem Impfstoff wurden die ersten Impfungen durchgeführt?

Datenschutz

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.
 

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