Praxis Dr. Plagge

Vaerstenberg 3a · 58313 Herdecke
www.plagge-praxis.de

Praxis Dr. Plagge

Vaerstenberg 3a · 58313 Herdecke
www.plagge-praxis.de


Melden Sie sich jetzt zur Corona-Impfung in unserer Praxis an!

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular vollständig aus, um sich in unserer Praxis zur Corona Impfung anzumelden. Nach Erhalt Ihrer Angaben prüfen wir Ihren Status und melden uns baldmöglichst mit einem Terminvorschlag per E-Mail oder Telefon bei Ihnen.

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.

Persönliche Daten

Vorname *
Nachname *
Geburtsdatum *
Telefon *
Telefon mobil
E-Mail-Adresse *

Art der Impfung




Datenschutz

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.
 

Impressum | Datenschutz | Cookie-Einstellungen | Login

Corona Impftermin ist ein Service von DOConline.