Praxis Dr. Neuwirth und Bose

Oberhöchstadter Str.2 · 61440 Oberursel
www.neuwirth-bose.de

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Eine Grippeimpfung ist seit Ende September auch schon möglich

Melden Sie sich jetzt zur Corona-Impfung in unserer Praxis an!

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular vollständig aus, um sich in unserer Praxis zur Corona- oder Grippe-Impfung anzumelden. Nach Erhalt Ihrer Angaben prüfen wir Ihren Status und melden uns baldmöglichst mit einem Terminvorschlag per E-Mail oder Telefon bei Ihnen.
Bei Interesse an einer Grippe-Impfung geben Sie bitte unten im Anmeldeformular bei "Weitere Angaben" den Text "Grippeimpfung" an

In Einzelfällen ist es möglich, dass wir Sie (z.B. bei Terminabsagen) spontan kontaktieren und zur Impfung einbestellen. Eine Anmeldung lohnt sich also in jedem Fall.

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.

Persönliche Daten

Vorname *
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Geburtsdatum *
Telefon *
Telefon mobil
E-Mail-Adresse *

Art der Impfung




Terminauswahl

Sie können im Folgenden mehrere Tage wählen, an denen eine Terminvereinbarung zur Impfung für Sie möglich wäre. So fällt es uns leichter, baldmöglichst einen passenden Termin für Sie zu finden. Wir werden Ihre Anmeldung aber auch ohne Terminauswahl entgegennehmen und berücksichtigen.

Bitte beachten Sie, dass dies keine Terminbuchung, sondern eine Terminanfrage ist.
 
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  MO DI MI DO FR SA SO
 
Vormittag
Nachmittag
18.10.
 
 
19.10.
 
 
20.10.
 
 
21.10.
 
 
22.10.
 
 
23.10.
 
 
24.10.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
25.10.
 
 
26.10.
 
 
27.10.
 
 
28.10.
 
 
29.10.
 
 
30.10.
 
 
31.10.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
01.11.
 
 
02.11.
 
 
03.11.
 
 
04.11.
 
 
05.11.
 
 
06.11.
 
 
07.11.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
08.11.
 
 
09.11.
 
 
10.11.
 
 
11.11.
 
 
12.11.
 
 
13.11.
 
 
14.11.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
15.11.
 
 
16.11.
 
 
17.11.
 
 
18.11.
 
 
19.11.
 
 
20.11.
 
 
21.11.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
22.11.
 
 
23.11.
 
 
24.11.
 
 
25.11.
 
 
26.11.
 
 
27.11.
 
 
28.11.
 
 

Weitere Angaben

Datenschutz

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.
 

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