Corona Impftermin | Dr. med. Frank Henneicke

Dr. med. Frank Henneicke

Magdeburger Str. 9 · 31832 Springe
www.praxis-henneicke.de

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Melden Sie sich jetzt zur Corona-Impfung in unserer Praxis an!

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular vollständig aus, um sich in unserer Praxis zur Corona Impfung anzumelden. Nach Erhalt Ihrer Angaben prüfen wir Ihren Status und melden uns baldmöglichst mit einem Terminvorschlag per E-Mail oder Telefon bei Ihnen.

Wir bitten Sie um Verständnis, dass es unter Umständen einige Wochen dauern kann, bis wir Ihnen einen Termin vergeben können. In Einzelfällen ist es möglich, dass wir Sie (z.B. bei Terminabsagen) spontan kontaktieren und zur Impfung einbestellen. Eine Anmeldung lohnt sich also in jedem Fall.

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Ich bin Patient in Ihrer Praxis.
Ich bin nicht Patient in Ihrer Praxis.

Bisherige Impfungen

Haben Sie bereits COVID-19-Impfungen erhalten?

Ja
Nein

Bisherige Infektionen und Erkrankungen

Hatten Sie bereits eine SARS-CoV-2-Infektion (PCR-bestätigt), Corona-Erkrankung (PCR-bestätigt) oder festgestellte Antikörper gegen das Coronavirus?

Ja
Nein

Terminauswahl

Sie können im Folgenden mehrere Tage wählen, an denen eine Terminvereinbarung zur Impfung für Sie möglich wäre. So fällt es uns leichter, baldmöglichst einen passenden Termin für Sie zu finden. Wir werden Ihre Anmeldung aber auch ohne Terminauswahl entgegennehmen und berücksichtigen.

Bitte beachten Sie, dass dies keine Terminbuchung, sondern eine Terminanfrage ist.

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	MO	DI	MI	DO	FR	SA	SO
Vormittag Nachmittag	02.10.	03.10.	04.10.	05.10.	06.10.	07.10.	08.10.
Vormittag Nachmittag	09.10.	10.10.	11.10.	12.10.	13.10.	14.10.	15.10.
Vormittag Nachmittag	16.10.	17.10.	18.10.	19.10.	20.10.	21.10.	22.10.
Vormittag Nachmittag	23.10.	24.10.	25.10.	26.10.	27.10.	28.10.	29.10.

Datenschutz

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.