Hausarztpraxen
Dres. C u. H Möller u. L Terp

Eckhardtstraße · 31089 Duingen
www.hausarztpraxen-duingen.info

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Melden Sie sich jetzt zur Corona-Impfung in unserer Praxis an!

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular vollständig aus, um sich in unserer Praxis zur Corona Impfung anzumelden. Lesen Sie sich die komplette Anmeldeseite durch, da noch wichtige Informationene folgen. Melden Sie sich nur an, wenn Sie Patient/-in in unseren Praxen sind. Ansonsten ist eine Impfug bei uns leider nicht möglich. Nach Erhalt Ihrer Angaben prüfen wir Ihren Status und melden uns baldmöglichst mit einem Terminvorschlag per E-Mail bei Ihnen. Die Terminvergabe erfolgt immer kurzfristig, schauen Sie daher bitte regelmäßig in Ihre E-Mails (auch den Spam-Ordner).

Da immer noch nicht genug Impfstoff zur Verfügung steht, bitten wir Sie um Verständnis, dass es unter Umständen einige Wochen dauern kann, bis wir Ihnen einen Termin vergeben können.

Rückfragen oder Terminabsagen senden Sie uns bitte ausschließlich per E-Mail, da sonst unsere Telefonleitungen überlastet sind.

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.

Persönliche Daten

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Geburtsdatum *
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Telefon mobil
E-Mail-Adresse *

Priorisierte Impfgruppen

Impfgruppe 1 (höchste Priorität):
u.a. über 80-Jährige, Menschen in Pflegeheimen, Personal auf Intensivstationen, in Notaufnahmen und Rettungsdiensten

Impfgruppe 2 (hohe Priorität):
u.a. 70-80-Jährige, Menschen mit Trisomie 21, Demenz, chronischer Nierenerkrankung, COPD, behandlungsbedürftigen Krebserkrankungen, Diabetes mellitus mit Komplikationen, Adipositas (BMI > 40) sowie Transplantationspatienten und Personal in Kitas/Grundschulen

Impfgruppe 3 (erhöhte Priorität):
u.a. 60-70-Jährige, Menschen mit medizinischer Vorbelastung, behandlungsfreien in Remission befindlichen Krebserkrankungen, Diabetes mellitus ohne Komplikationen, Adipositas (BMI > 30), Polizei und Feuerwehr, Personal im Lebensmitteleinzelhandel

Bitte beachten Sie:
Diese Aufzählung dient zur Orientierung und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit und Aktualität. Weitere Informationen finden Sie beim Bundesministerium für Gesundheit.

Gehören Sie einer dieser Gruppen an?
ggf. Begründung Ihrer Gruppenzugehörigkeit z.B. Beruf Polizist, Pflege eines Angehörigen etc. (gesundheitliche Gründe müssen von unseren eigenen Patienten nicht angegeben werden)

Wichtige Information:

Bitte kontaktieren Sie uns im Fall von Änderungen, Nachfragen oder Absagen nur per E-Mail. Unsere Telefonleitungen sind sonst überlastet und Notfälle können die Prasis telefonisch nicht mehr erreichen. Sollte es weiterhin zu telefonischen Überlastungen kommen, müssen wir die Impfungen in der Praxis beenden! Unsere Mitarbeiterinnen sind angewiesen telefonische Rückfragen zu Impfungen nicht mehr zu beantworten.

Wir vergeben immer gleich beide Termine für Erst- und Zweitimpfung. Falls Sie Urlaub geplant haben, notieren Sie bitte unten, in welcher Zeit Sie nicht da sind, eine Verschiebung ist nicht möglich. Die Impfungen finden meist Mittwochs statt.

Datenschutz

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.
 

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