Die Hausärzte
Eckhorst & Dr. Burghaus

Berliner Str. 3 · 32052 Herford
www.hausarzt-herford.de

Die Hausärzte
Eckhorst & Dr. Burghaus

Berliner Str. 3 · 32052 Herford
www.hausarzt-herford.de

Hier können nur Patienten, die schon in unserer Praxis regulär hausärztlich betreut werden, für einen Impftermin mit Biontech oder auf besondere Nachfrage mit Johnson&Johnson in die Warteliste aufgenommen werden.

Bitte schicken Sie diese Anmeldung NUR EINMAL ab, Sie sind dann definitiv gespeichert. Eine erneute Anmeldung an folgenden Tagen erhöht nur unser Arbeitsaufkommen - die Warteliste ändert sie nicht.

Melden Sie sich jetzt zur Corona-Impfung in unserer Praxis an!

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular vollständig aus, um sich in unserer Praxis zur Corona Impfung anzumelden. Nach Erhalt Ihrer Angaben prüfen wir Ihren Status und nehmen Sie in unsere Warteliste auf. Wir melden uns baldmöglichst mit einem Terminvorschlag per E-Mail oder Telefon bei Ihnen.

In Einzelfällen ist es möglich, dass wir Sie (z.B. bei Terminabsagen) spontan kontaktieren und zur Impfung einbestellen. Eine Anmeldung lohnt sich also in jedem Fall.

Bitte sehen Sie von Nachfragen jeder Art ab. Diese Anmeldung genügt für Sie, damit Sie sicher geimpft werden bei uns.

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.

Persönliche Daten

Vorname *
Nachname *
Geburtsdatum *
Telefon *
Telefon mobil
E-Mail-Adresse *

Impfstoff

In der Praxis wird derzeit vorrangig und automatisch Biontech verimpft.
Wir haben noch einige Dosen Johnson & Johnson-Impfstoff, den wir auf Wunsch anbieten können.
Bitte vermerken Sie ihren Impfstoffwunsch in der mail nur dann, wenn Sie NICHT Biontech möchten.

Vielen Dank!
Fragen und Antworten zur COVID-19-Impfempfehlung

ich möchte mit Johnson & Johnson geimpft werden

Datenschutz

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.
 

Impressum | Datenschutz | Cookie-Einstellungen | Login

Corona Impftermin ist ein Service von DOConline.