Corona Impftermin | Hausärzte Lübstorf

Hausärzte Lübstorf

Bahnhofstraße 16 · 19069 Lübstorf
www.hausaerzte-luebstorf.de

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Melden Sie sich jetzt zur Corona-Impfung in unserer Praxis an!

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular vollständig aus, um sich in unserer Praxis zur Corona Impfung anzumelden. Nach Erhalt Ihrer Angaben prüfen wir Ihren Status und melden uns baldmöglichst mit einem Terminvorschlag per E-Mail oder Telefon bei Ihnen.

Da wir die Termine priorisiert vergeben müssen, bitten wir Sie um Verständnis, dass es unter Umständen einige Wochen dauern kann, bis wir Ihnen einen Termin vergeben können. In Einzelfällen ist es möglich, dass wir Sie (z.B. bei Terminabsagen) spontan kontaktieren und zur Impfung einbestellen. Eine Anmeldung lohnt sich also in dem Fall, daß Sie 1. zu den Priogruppen 1 & 2 gehören oder 2. über 60 Jahre alt sind und sich mit dem AstraZeneca Impfstoff impfen lassen würden.

Persönliche Daten

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Ich bin Patient in Ihrer Praxis.

Priorisierte Impfgruppen

Impfgruppe 1 (höchste Priorität):
u.a. über 80-Jährige, Menschen in Pflegeheimen, Personal auf Intensivstationen, in Notaufnahmen und Rettungsdiensten

Impfgruppe 2 (hohe Priorität):
u.a. 70-80-Jährige, Menschen mit Trisomie 21, Demenz, chronischer Nierenerkrankung, COPD, behandlungsbedürftigen Krebserkrankungen, Diabetes mellitus mit Komplikationen, Adipositas (BMI > 40) sowie Transplantationspatienten und Personal in Kitas/Grundschulen

Impfgruppe 3 (erhöhte Priorität):
u.a. 60-70-Jährige, Menschen mit medizinischer Vorbelastung, behandlungsfreien in Remission befindlichen Krebserkrankungen, Diabetes mellitus ohne Komplikationen, Adipositas (BMI > 30), Polizei und Feuerwehr, Personal im Lebensmitteleinzelhandel

Bitte beachten Sie:
Diese Aufzählung dient zur Orientierung und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit und Aktualität. Weitere Informationen finden Sie beim Bundesministerium für Gesundheit.

Gehören Sie einer dieser Gruppen an?

Terminauswahl

Sie können im Folgenden mehrere Tage wählen, an denen eine Terminvereinbarung zur Impfung für Sie möglich wäre. Vor allem, wenn Sie entweder zu einer der derzeit priorisierten Gruppen (1 & 2) gehören oder über 60 Jahre alt sind und sich gleichzeitig mit dem AstraZeneca Impfstoff impfen lassen würden, ist eine Eintragung sinnvoll. So fällt es uns leichter, baldmöglichst einen passenden Termin für Sie zu finden. Wir werden Ihre Anmeldung aber auch ohne Terminauswahl entgegennehmen und berücksichtigen.

Bitte beachten Sie, dass dies keine Terminbuchung, sondern eine Terminanfrage ist.

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	MO	DI	MI	DO	FR	SA	SO
Vormittag Nachmittag	19.04.	20.04.	21.04.	22.04.	23.04.	24.04.	25.04.
Vormittag Nachmittag	26.04.	27.04.	28.04.	29.04.	30.04.	01.05.	02.05.
Vormittag Nachmittag	03.05.	04.05.	05.05.	06.05.	07.05.	08.05.	09.05.
Vormittag Nachmittag	10.05.	11.05.	12.05.	13.05.	14.05.	15.05.	16.05.
Vormittag Nachmittag	17.05.	18.05.	19.05.	20.05.	21.05.	22.05.	23.05.
Vormittag Nachmittag	24.05.	25.05.	26.05.	27.05.	28.05.	29.05.	30.05.

Art der Impfung

Würden Sie sich mit jedem in Deutschland gegen Covid19 zugelassenen Impfstoff impfen lassen, oder nur durch bestimmte, oder auch durch bestimmte nicht? Bitte machen Sie uns hierzu eindeutige Angaben. Aktuell verimpfen wir Biontech/Pfizer (mRNA Impfstoff) und AstraZeneca (Vektor Impfstoff).

Datenschutz

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.