Praxis Weitkamp
Dr. med. Peter Weitkamp

Stiftstr. 82 · 32278 Kirchlengern
www.praxis-weitkamp.de

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BITTE VORHER UNBEDINGT KOMPLETT LESEN!!!
Bitte vermeiden Sie zu unserer Entlastung telefonische Anfragen.

Wir melden uns zur Terminabsprache telefonisch und mit unterdrückter Rufnummer! Bitte überprüfen Sie Ihre Eingaben und stellen Sie eine Erreichbarkeit sicher

Ihre Anmeldung ist erst versendet, wenn Sie nach dem Abschicken des Formulars "VIELEN DANK FÜR IHRE ANMELDUNG" lesen. Sollte diese Meldung nicht kommen, senden Sie das Formular bitte erneut ab. Zudem bekommen Sie auf Ihre angegebene e-mail Adresse eine Bestätigungs e-mail von uns. Damit ist Ihre Anmeldung in unserer Praxis abgeschlossen und wir melden uns bei Ihnen schnellstmöglich.

Ihr Praxisteam Dr. Weitkamp

Melden Sie sich jetzt zur Corona-Impfung in unserer Praxis an!

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular vollständig aus, um sich in unserer Praxis zur Corona Impfung anzumelden.
Beachten Sie die Hinweise zu den Impfstoffen (s.u.).

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.

Persönliche Daten

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Impfstoff

In der Praxis wird derzeit der Impfstoff Jansen von Johnson&Johnson (VEKTOR) und der Impfstoff von BioNTech (mRNA) verimpft.
Wir hoffen, Ihnen einen raschen Termin geben zu können.
Nicht jeder Impfstoff ist leider immer auch sofort verfügbar.
Jugendliche und Frauen unter 20 Jahren werden in unserer Praxis nicht mit einem VEKTOR-Impfstoff geimpft.

Ja, ich bin mit einem Vektor Impfstoff einverstanden.

Sonstige Angaben

Bitte teilen Sie uns hier bitte noch Folgendes mit:
Wenn es sich um eine 1. oder 2. Impfung handelt.
Bitte auch mitteilen, falls Sie schon COVID19 durchgemacht haben, bitte hier mit entsprechendem Datum eintragen.
Auch können Sie hier sonstige Mitteilungen an die Praxis senden (Impfstoffwunsch/ablehnung etc.).

Datenschutz

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.
 

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