Praxis Dr. Muster

Musterstr. 99 · 87654 Musterstadt
www.drs-muster.de

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ACHTUNG! Sie können sich hier nicht für eine Corona Impfung anmelden. Dieses Formular dient nur zu Testzwecken. Bitte wenden Sie sich an Ihren Arzt!

Sehr geehrte Ärztinnen und Ärzte,

wir laden Sie ein, das Formular hier zu testen.

Bitte beachten Sie, dass Sie das Formular für Ihre Praxis selbst anpassen können (Texte anpassen, Terminauswahl ausblenden, Priorisierungsgruppen ausblenden, Nicht-Patienten blocken).

Nach dem Absenden des Testformulars erhalten Sie zwei E-Mails:

  1. Die E-Mail, die Sie in Ihrer Praxis bekommen, wenn ein Patient das Formular abgeschickt hat. Auch die darin enthaltenen automatischen Antwortoptionen können Sie in Ihrem E-Mail Programm testen.
  2. Die automatisch erzeugte Bestätigungsmail, die der Patient nach der Anmeldung erhält.

Melden Sie sich jetzt zur Corona-Impfung in unserer Praxis an!

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular vollständig aus, um sich in unserer Praxis zur Corona Impfung anzumelden. Nach Erhalt Ihrer Angaben prüfen wir Ihren Status und melden uns baldmöglichst mit einem Terminvorschlag per E-Mail oder Telefon bei Ihnen.

Da wir die Termine priorisiert vergeben müssen, bitten wir Sie um Verständnis, dass es unter Umständen einige Wochen dauern kann, bis wir Ihnen einen Termin vergeben können. In Einzelfällen ist es möglich, dass wir Sie (z.B. bei Terminabsagen) spontan kontaktieren und zur Impfung einbestellen. Eine Anmeldung lohnt sich also in jedem Fall.

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.

Persönliche Daten

Vorname *
Nachname *
Geburtsdatum *
Telefon *
Telefon mobil
E-Mail-Adresse *

Priorisierte Impfgruppen

Impfgruppe 1 (höchste Priorität):
u.a. über 80-Jährige, Menschen in Pflegeheimen, Personal auf Intensivstationen, in Notaufnahmen und Rettungsdiensten

Impfgruppe 2 (hohe Priorität):
u.a. 70-80-Jährige, Menschen mit Trisomie 21, Demenz, chronischer Nierenerkrankung, COPD, behandlungsbedürftigen Krebserkrankungen, Diabetes mellitus mit Komplikationen, Adipositas (BMI > 40) sowie Transplantationspatienten und Personal in Kitas/Grundschulen

Impfgruppe 3 (erhöhte Priorität):
u.a. 60-70-Jährige, Menschen mit medizinischer Vorbelastung, behandlungsfreien in Remission befindlichen Krebserkrankungen, Diabetes mellitus ohne Komplikationen, Adipositas (BMI > 30), Polizei und Feuerwehr, Personal im Lebensmitteleinzelhandel

Bitte beachten Sie:
Diese Aufzählung dient zur Orientierung und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit und Aktualität. Weitere Informationen finden Sie beim Bundesministerium für Gesundheit.

Gehören Sie einer dieser Gruppen an?
ggf. Begründung Ihrer Gruppenzugehörigkeit z.B. Beruf Polizist, Pflege eines Angehörigen etc. (gesundheitliche Gründe müssen von unseren eigenen Patienten nicht angegeben werden)

Terminauswahl

Sie können im Folgenden mehrere Tage wählen, an denen eine Terminvereinbarung zur Impfung für Sie möglich wäre. Vor allem, wenn Sie zu einer der derzeit priorisierten Gruppen gehören, ist eine Eintragung sinnvoll. So fällt es uns leichter, baldmöglichst einen passenden Termin für Sie zu finden. Wir werden Ihre Anmeldung aber auch ohne Terminauswahl entgegennehmen und berücksichtigen.

Bitte beachten Sie, dass dies keine Terminbuchung, sondern eine Terminanfrage ist.
 
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  MO DI MI DO FR SA SO
 
Vormittag
Nachmittag
14.06.
 
 
15.06.
 
 
16.06.
 
 
17.06.
 
 
18.06.
 
 
19.06.
 
 
20.06.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
21.06.
 
 
22.06.
 
 
23.06.
 
 
24.06.
 
 
25.06.
 
 
26.06.
 
 
27.06.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
28.06.
 
 
29.06.
 
 
30.06.
 
 
01.07.
 
 
02.07.
 
 
03.07.
 
 
04.07.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
05.07.
 
 
06.07.
 
 
07.07.
 
 
08.07.
 
 
09.07.
 
 
10.07.
 
 
11.07.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
12.07.
 
 
13.07.
 
 
14.07.
 
 
15.07.
 
 
16.07.
 
 
17.07.
 
 
18.07.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
19.07.
 
 
20.07.
 
 
21.07.
 
 
22.07.
 
 
23.07.
 
 
24.07.
 
 
25.07.
 
 

Impfstoff

In unserer Praxis werden derzeit auch die Vektor-Impfstoffe Vaxzevria von AstraZeneca und Janssen von Johnson und Johnson verimpft. Diese werden von der STIKO für Personen im Alter von 60 Jahren und älter empfohlen. Bitte geben Sie an, ob Sie mit diesen Impfstoffen einverstanden sind. Wir bitten Sie um Verständnis, dass sich Ihr Impftermin verschieben kann, wenn Sie diese Impfstoffe ausschließen.

Weitere Informationen zu den COVID-19 Impfempfehlungen finden Sie hier:
Fragen und Antworten zur COVID-19-Impfempfehlung

Ja, ich bin mit den Vektorimpfstoffen Vaxzevria von AstraZeneca und Janssen von Johnson und Johnson einverstanden.

Weitere Angaben

Hier können Sie weitere Angaben von Ihren Patienten abfragen. Den Text, den Sie gerade lesen und die Überschrift "Weitere Angaben" können Sie in Ihrem Adminbereich selbst anpassen.

Datenschutz

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.
 

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