Praxis Dr. Muster

Musterstr. 98 · 87654 Musterstadt
www.drs-muster.de

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ACHTUNG! Sie können sich hier nicht für eine Corona Impfung anmelden. Dieses Formular dient nur zu Testzwecken. Bitte wenden Sie sich an Ihren Arzt!

Sehr geehrte Ärztinnen und Ärzte,

wir laden Sie ein, das Formular hier zu testen.

Bitte beachten Sie, dass Sie das Formular für Ihre Praxis selbst anpassen können (Texte anpassen, Terminauswahl ausblenden, Priorisierungsgruppen ausblenden, Nicht-Patienten blocken).

Nach dem Absenden des Testformulars erhalten Sie zwei E-Mails:

  1. Die E-Mail, die Sie in Ihrer Praxis bekommen, wenn ein Patient das Formular abgeschickt hat. Auch die darin enthaltenen automatischen Antwortoptionen können Sie in Ihrem E-Mail Programm testen.
  2. Die automatisch erzeugte Bestätigungsmail, die der Patient nach der Anmeldung erhält.

Melden Sie sich jetzt zur Corona-Impfung in unserer Praxis an!

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular vollständig aus, um sich in unserer Praxis zur Corona Impfung anzumelden. Nach Erhalt Ihrer Angaben prüfen wir Ihren Status und melden uns baldmöglichst mit einem Terminvorschlag per E-Mail oder Telefon bei Ihnen.

Da wir die Termine priorisiert vergeben müssen, bitten wir Sie um Verständnis, dass es unter Umständen einige Wochen dauern kann, bis wir Ihnen einen Termin vergeben können. In Einzelfällen ist es möglich, dass wir Sie (z.B. bei Terminabsagen) spontan kontaktieren und zur Impfung einbestellen. Eine Anmeldung lohnt sich also in jedem Fall.

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.

Persönliche Daten

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Telefon mobil
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Bisherige Impfungen

Haben Sie bereits COVID-19-Impfungen erhalten?



Bisherige Infektionen und Erkrankungen

Hatten Sie bereits eine SARS-CoV-2-Infektion (PCR-bestätigt), Corona-Erkrankung (PCR-bestätigt) oder festgestellte Antikörper gegen das Coronavirus?



Terminauswahl

Sie können im Folgenden mehrere Tage wählen, an denen eine Terminvereinbarung zur Impfung für Sie möglich wäre. Vor allem, wenn Sie zu einer der derzeit priorisierten Gruppen gehören, ist eine Eintragung sinnvoll. So fällt es uns leichter, baldmöglichst einen passenden Termin für Sie zu finden. Wir werden Ihre Anmeldung aber auch ohne Terminauswahl entgegennehmen und berücksichtigen.

Bitte beachten Sie, dass dies keine Terminbuchung, sondern eine Terminanfrage ist.
 
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  MO DI MI DO FR SA SO
 
Vormittag
Nachmittag 		02.10.
 
  		03.10.
 
  		04.10.
 
  		05.10.
 
  		06.10.
 
  		07.10.
 
  		08.10.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag 		09.10.
 
  		10.10.
 
  		11.10.
 
  		12.10.
 
  		13.10.
 
  		14.10.
 
  		15.10.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag 		16.10.
 
  		17.10.
 
  		18.10.
 
  		19.10.
 
  		20.10.
 
  		21.10.
 
  		22.10.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag 		23.10.
 
  		24.10.
 
  		25.10.
 
  		26.10.
 
  		27.10.
 
  		28.10.
 
  		29.10.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag 		30.10.
 
  		31.10.
 
  		01.11.
 
  		02.11.
 
  		03.11.
 
  		04.11.
 
  		05.11.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag 		06.11.
 
  		07.11.
 
  		08.11.
 
  		09.11.
 
  		10.11.
 
  		11.11.
 
  		12.11.
 
 

Weitere Angaben (z.B. zum verwendeten Impfstoff)

Hier können Sie weitere Angaben von Ihren Patienten abfragen. Den Text, den Sie gerade lesen und die Überschrift "Weitere Angaben" können Sie in Ihrem Adminbereich selbst anpassen.

Beispieltext:
In unserer Praxis verimpfen wir derzeit die Impfstoffe von Biontech und Moderna. Falls Sie mit einem der Impfstoffe nicht einverstanden sind, teilen Sie uns dies bitte in folgendem Textfeld mit. Wir bitten Sie um Verständnis, dass sich Ihr Impftermin verschieben kann, wenn Sie diese Impfstoffe ausschließen.

Datenschutz

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.
 

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