Praxis Dres. Fischer

Genfstr. 17a · 37079 Göttingen
hausarztzentrum-holtenser-berg.de

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Melden Sie sich jetzt zur Corona-Impfung in unserer Praxis an!

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular vollständig aus, um sich in unserer Praxis zur Corona Impfung anzumelden. Nach Erhalt Ihrer Angaben prüfen wir Ihren Status und melden uns baldmöglichst mit einem Terminvorschlag per E-Mail oder Telefon bei Ihnen.

Da wir die Termine priorisiert vergeben müssen, bitten wir Sie um Verständnis, dass es unter Umständen einige Wochen dauern kann, bis wir Ihnen einen Termin vergeben können. In Einzelfällen ist es möglich, dass wir Sie (z.B. bei Terminabsagen) spontan kontaktieren und zur Impfung einbestellen. Eine Anmeldung lohnt sich also in jedem Fall.

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.

Persönliche Daten

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Geburtsdatum *
Telefon *
Telefon mobil
E-Mail-Adresse *

Priorisierte Impfgruppen

Impfgruppe 1 (höchste Priorität):
u.a. über 80-Jährige, Menschen in Pflegeheimen, Personal auf Intensivstationen, in Notaufnahmen und Rettungsdiensten

Impfgruppe 2 (hohe Priorität):
u.a. 70-80-Jährige, Menschen mit Trisomie 21, Demenz, chronischer Nierenerkrankung, COPD, behandlungsbedürftigen Krebserkrankungen, Diabetes mellitus mit Komplikationen, Adipositas (BMI > 40) sowie Transplantationspatienten und Personal in Kitas/Grundschulen

Impfgruppe 3 (erhöhte Priorität):
u.a. 60-70-Jährige, Menschen mit medizinischer Vorbelastung, behandlungsfreien in Remission befindlichen Krebserkrankungen, Diabetes mellitus ohne Komplikationen, Adipositas (BMI > 30), Polizei und Feuerwehr, Personal im Lebensmitteleinzelhandel

Bitte beachten Sie:
Diese Aufzählung dient zur Orientierung und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit und Aktualität. Weitere Informationen finden Sie beim Bundesministerium für Gesundheit.

Gehören Sie einer dieser Gruppen an?
ggf. Begründung Ihrer Gruppenzugehörigkeit z.B. Beruf Polizist, Pflege eines Angehörigen etc. (gesundheitliche Gründe müssen von unseren eigenen Patienten nicht angegeben werden)

Terminauswahl

Sie können im Folgenden mehrere Tage wählen, an denen eine Terminvereinbarung zur Impfung für Sie möglich wäre. Vor allem, wenn Sie zu einer der derzeit priorisierten Gruppen gehören, ist eine Eintragung sinnvoll. So fällt es uns leichter, baldmöglichst einen passenden Termin für Sie zu finden. Wir werden Ihre Anmeldung aber auch ohne Terminauswahl entgegennehmen und berücksichtigen.

Bitte beachten Sie, dass dies keine Terminbuchung, sondern eine Terminanfrage ist.
 
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  MO DI MI DO FR SA SO
 
Vormittag
Nachmittag
10.05.
 
 
11.05.
 
 
12.05.
 
 
13.05.
 
 
14.05.
 
 
15.05.
 
 
16.05.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
17.05.
 
 
18.05.
 
 
19.05.
 
 
20.05.
 
 
21.05.
 
 
22.05.
 
 
23.05.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
24.05.
 
 
25.05.
 
 
26.05.
 
 
27.05.
 
 
28.05.
 
 
29.05.
 
 
30.05.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
31.05.
 
 
01.06.
 
 
02.06.
 
 
03.06.
 
 
04.06.
 
 
05.06.
 
 
06.06.
 
 

Impfstoff

In der Praxis wird derzeit auch der Impfstoff Vaxzevria von AstraZeneca (Vektor Impfstoff) verimpft. Dieser wird von der STIKO für Personen im Alter von 60 Jahren und älter empfohlen. Bitte geben Sie an, ob Sie mit diesem Impfstoff einverstanden sind. Wir bitten Sie um Verständnis, dass sich Ihr Impftermin verschieben kann, wenn Sie AstraZeneca ausschließen.

Weitere Informationen zu den COVID-19 Impfempfehlungen finden Sie hier:
Fragen und Antworten zur COVID-19-Impfempfehlung

Ja, ich bin mit dem Impfstoff Vaxzevria von AstraZeneca einverstanden.

Datenschutz

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.
 

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