Praxis Dr. Armin Hanisch

Lichtenberger Str. 1 · 38226 Salzgitter
www.doc-hanisch.de

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!!! Wir führen Impfungen nur für in der Praxis bekannte und betreute Patienten durch !!!

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Bitte füllen Sie das nachstehende Formular vollständig aus, um sich in unserer Praxis zur Corona Impfung anzumelden. Nach Erhalt Ihrer Angaben prüfen wir Ihren Status und melden uns baldmöglichst mit einem Terminvorschlag per E-Mail oder Telefon bei Ihnen.

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Bisherige Impfungen

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Bisherige Infektionen und Erkrankungen

Hatten Sie bereits eine SARS-CoV-2-Infektion (PCR-bestätigt), Corona-Erkrankung (PCR-bestätigt) oder festgestellte Antikörper gegen das Coronavirus?



Angaben zum Impfstoff

In unserer Praxis verimpfen wir derzeit die gleichwertigen RNA- Impfstoffe von Biontech und Moderna.

Je nach Verfügbarkeit werden Sie einen dieser beiden Impfstoffe erhalten. Eine Auswahlmöglichkeit ist ausdrücklich nicht gegeben.

Datenschutz

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.
 

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