Gemeinschaftspraxis
Dr. Georg und Ursula Deichhardt

Waldstraße 19 · 91472 Ipsheim
www.deichhardt.de

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Dr. Georg und Ursula Deichhardt

Waldstraße 19 · 91472 Ipsheim
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Melden Sie sich jetzt zur Corona-Impfung in unserer Praxis an!

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular vollständig aus, um sich in unserer Praxis zur Corona Impfung anzumelden. Nach Erhalt Ihrer Angaben prüfen wir Ihren Status und melden uns baldmöglichst mit einem Terminvorschlag per E-Mail oder Telefon bei Ihnen.

Da wir die Termine priorisiert vergeben müssen, bitten wir Sie um Verständnis, dass es unter Umständen einige Wochen dauern kann, bis wir Ihnen einen Termin vergeben können. In Einzelfällen ist es möglich, dass wir Sie (z.B. bei Terminabsagen) spontan kontaktieren und zur Impfung einbestellen. Eine Anmeldung lohnt sich also in jedem Fall.

Bitte bringen Sie zur Impfung den ausgefüllten Aufklärungsbogen und die Einwilligungerklärung mit. Diese finden Sie auf unserer Praxishompage. Dort finden Sie auch die Formulare für eine Priorisierung als Kontaktperson Pflege oder Schwangerschaft. Lassen Sie uns diese vorab zukommen.

Wir hoffen, wir sehen uns bald
Dr. Georg und Ursula Deichhardt mit Praxisteam

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.

Persönliche Daten

Vorname *
Nachname *
Geburtsdatum *
Telefon *
Telefon mobil
E-Mail-Adresse *

Priorisierte Impfgruppen

Impfgruppe 1 (höchste Priorität):
u.a. über 80-Jährige, Menschen in Pflegeheimen, Personal auf Intensivstationen, in Notaufnahmen und Rettungsdiensten

Impfgruppe 2 (hohe Priorität):
u.a. 70-80-Jährige, Menschen mit Trisomie 21, Demenz, chronischer Nierenerkrankung, COPD, behandlungsbedürftigen Krebserkrankungen, Diabetes mellitus mit Komplikationen, Adipositas (BMI > 40) sowie Transplantationspatienten und Personal in Kitas/Grundschulen

Impfgruppe 3 (erhöhte Priorität):
u.a. 60-70-Jährige, Menschen mit medizinischer Vorbelastung, behandlungsfreien in Remission befindlichen Krebserkrankungen, Diabetes mellitus ohne Komplikationen, Adipositas (BMI > 30), Polizei und Feuerwehr, Personal im Lebensmitteleinzelhandel

Bitte beachten Sie:
Diese Aufzählung dient zur Orientierung und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit und Aktualität. Weitere Informationen finden Sie beim Bundesministerium für Gesundheit.

Gehören Sie einer dieser Gruppen an?
ggf. Begründung Ihrer Gruppenzugehörigkeit z.B. Beruf Polizist, Pflege eines Angehörigen etc. (gesundheitliche Gründe müssen von unseren eigenen Patienten nicht angegeben werden)

Vektorimpfstoff AstraZeneca o. Johnson&Johnson

Vektorimpfstoffe werden von der STIKO für Personen über 60 Jahren empfohlen.
Für Personen unter 60 Jahren bleibt die Impfung mit einem Vektorimpftstoff laut STIKO-Empfehlung nach ärztlicher
Aufklärung und bei individueller Risikoakzeptanz der zu impfenden Person möglich.
Bei uns in der Praxis können Männer ab 30 Jahren und Frauen ab 50 Jahren ohne nennenswerte Vorerkrankungen auch mit einem Vektorimpfstoff geimpft werden.
Die Verfügbarkeit des Impfstoffes ist sehr gut, so dass derzeit ein kurzfristiger Termin möglich ist. Bei dem Impfstoff von Johnson-Johnson ist nur eine Impfung für den Vollschutz notwendig.
Weitere Angaben zum jeweiligen Impfstoff finden Sie in den Aufklärungsblättern auf unserer Praxishomepage.
Fragen und Antworten zur COVID-19-Impfempfehlung

Ja, ich bin mit einen Vektorimpstoff von AstraZeneca oder Johnson&Johnson einverstanden.

Weitere Angaben zum Vektorimpfstoff

Falls für Sie ein Vektorimpftstoff in Frage kommt, tragen Sie hier bitte Ihre unverbindliche Wahl des Vektorimpfstoffes ein.
Also bitte folgende Einträge:
- Nein (falls kein Vektorimpfstoff gewünscht wird) oder
- Astra, Johnson oder Astra und Johnson, je nachdem welchen Vektorimpfstoff Sie wünschen.

Datenschutz

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.
 

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