Hausarztzentrum am Wissenspark

Fleyerstr 194 · 58097 Hagen
www.arztzentrum-hagen.de

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TERMINWUNSCH COVID-IMPFUNG ab 12J.
BITTE drucken Sie sich die Aufklärung, den Anamnesebogen und die Einverständniserklärung
zu dem von Ihnen gewählten Impfstoff aus! Den link dazu erhalten Sie in unserer Antwortmail.
Diese Dokumente müssen zum Impftermin fertig ausfüllt vorliegen!

Melden Sie sich jetzt zur Corona-Impfung in unserer Praxis an!

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular vollständig aus, um sich in unserer Praxis zur Corona Impfung anzumelden.
Nach Erhalt Ihrer Angaben melden wir uns baldmöglichst mit einem Terminvorschlag
per E-Mail oder Telefon bei Ihnen.

Da wir nicht wissen wieviel und welchen Impfstoff wir von Woche zu Woche bekommen, bitten wir Sie um Verständnis,
dass es unter Umständen einige Zeit dauern kann, bis wir Ihnen einen Termin vergeben können.
In Einzelfällen ist es möglich, dass wir Sie ggf. spontan kontaktieren (z.B. falls jemand absagt) und zur Impfung einbestellen.
Eine Anmeldung lohnt sich also in jedem Fall!

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.

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Art der Impfung




Terminauswahl

Sie können im Folgenden mehrere Tage wählen, an denen eine Terminvereinbarung zur Impfung für Sie möglich wäre.


Bitte beachten Sie, dass dies KEINE Terminbuchung, sondern eine Termin-ANFRAGE ist.
 
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  MO DI MI DO FR SA SO
 
Vormittag
Nachmittag
20.09.
 
 
21.09.
 
 
22.09.
 
 
23.09.
 
 
24.09.
 
 
25.09.
 
 
26.09.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
27.09.
 
 
28.09.
 
 
29.09.
 
 
30.09.
 
 
01.10.
 
 
02.10.
 
 
03.10.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
04.10.
 
 
05.10.
 
 
06.10.
 
 
07.10.
 
 
08.10.
 
 
09.10.
 
 
10.10.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
11.10.
 
 
12.10.
 
 
13.10.
 
 
14.10.
 
 
15.10.
 
 
16.10.
 
 
17.10.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
18.10.
 
 
19.10.
 
 
20.10.
 
 
21.10.
 
 
22.10.
 
 
23.10.
 
 
24.10.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
25.10.
 
 
26.10.
 
 
27.10.
 
 
28.10.
 
 
29.10.
 
 
30.10.
 
 
31.10.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
01.11.
 
 
02.11.
 
 
03.11.
 
 
04.11.
 
 
05.11.
 
 
06.11.
 
 
07.11.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
08.11.
 
 
09.11.
 
 
10.11.
 
 
11.11.
 
 
12.11.
 
 
13.11.
 
 
14.11.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
15.11.
 
 
16.11.
 
 
17.11.
 
 
18.11.
 
 
19.11.
 
 
20.11.
 
 
21.11.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
22.11.
 
 
23.11.
 
 
24.11.
 
 
25.11.
 
 
26.11.
 
 
27.11.
 
 
28.11.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
29.11.
 
 
30.11.
 
 
01.12.
 
 
02.12.
 
 
03.12.
 
 
04.12.
 
 
05.12.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
06.12.
 
 
07.12.
 
 
08.12.
 
 
09.12.
 
 
10.12.
 
 
11.12.
 
 
12.12.
 
 

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