Hausarztzentrum am Wissenspark

Fleyerstr 194 · 58097 Hagen
www.arztzentrum-hagen.de

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TERMINWUNSCH COVID-ERSTIMPFUNG ab 16J.
BITTE drucken Sie sich die Aufklärung, den Anamnesebogen und die Einverständniserklärung
zu dem von Ihnen gewählten Impfstoff aus! Den link dazu erhalten Sie in unserer Antwortmail.
Diese Dokumente müssen zum Impftermin fertig ausfüllt vorliegen!

Melden Sie sich jetzt zur Corona-Impfung in unserer Praxis an!

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular vollständig aus, um sich in unserer Praxis zur Corona Impfung anzumelden.
Nach Erhalt Ihrer Angaben prüfen wir Ihren Status und melden uns baldmöglichst mit einem Terminvorschlag
per E-Mail oder Telefon bei Ihnen.

Da wir nicht wissen wieviel und welchen Impfstoff wir von Woche zu Woche bekommen, bitten wir Sie um Verständnis,
dass es unter Umständen einige Zeit dauern kann, bis wir Ihnen einen Termin vergeben können.
In Einzelfällen ist es möglich, dass wir Sie ggf. spontan kontaktieren (z.B. falls jemand absagt) und zur Impfung einbestellen.
Eine Anmeldung lohnt sich also in jedem Fall!

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.

Persönliche Daten

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Geburtsdatum *
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Telefon mobil
E-Mail-Adresse *

Terminauswahl

Sie können im Folgenden mehrere Tage wählen, an denen eine Terminvereinbarung zur Impfung für Sie möglich wäre.

Wir impfen ausserhalb der Sprechzeiten
Montags bis Freitags von 14-15:00.

Bitte beachten Sie, dass dies KEINE Terminbuchung, sondern eine Termin-ANFRAGE ist.
 
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  MO DI MI DO FR SA SO
 
Vormittag
Nachmittag
14.06.
 
 
15.06.
 
 
16.06.
 
 
17.06.
 
 
18.06.
 
 
19.06.
 
 
20.06.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
21.06.
 
 
22.06.
 
 
23.06.
 
 
24.06.
 
 
25.06.
 
 
26.06.
 
 
27.06.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
28.06.
 
 
29.06.
 
 
30.06.
 
 
01.07.
 
 
02.07.
 
 
03.07.
 
 
04.07.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
05.07.
 
 
06.07.
 
 
07.07.
 
 
08.07.
 
 
09.07.
 
 
10.07.
 
 
11.07.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
12.07.
 
 
13.07.
 
 
14.07.
 
 
15.07.
 
 
16.07.
 
 
17.07.
 
 
18.07.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
19.07.
 
 
20.07.
 
 
21.07.
 
 
22.07.
 
 
23.07.
 
 
24.07.
 
 
25.07.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
26.07.
 
 
27.07.
 
 
28.07.
 
 
29.07.
 
 
30.07.
 
 
31.07.
 
 
01.08.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
02.08.
 
 
03.08.
 
 
04.08.
 
 
05.08.
 
 
06.08.
 
 
07.08.
 
 
08.08.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
09.08.
 
 
10.08.
 
 
11.08.
 
 
12.08.
 
 
13.08.
 
 
14.08.
 
 
15.08.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
16.08.
 
 
17.08.
 
 
18.08.
 
 
19.08.
 
 
20.08.
 
 
21.08.
 
 
22.08.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
23.08.
 
 
24.08.
 
 
25.08.
 
 
26.08.
 
 
27.08.
 
 
28.08.
 
 
29.08.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
30.08.
 
 
31.08.
 
 
01.09.
 
 
02.09.
 
 
03.09.
 
 
04.09.
 
 
05.09.
 
 

HINWEIS betr. ASTRA ZENECA/JOHNSON&JOHNSON

Die Impfstoffe Vaxzevria von Astra zeneca und von Johnson&Johnson sind zugelassen für Patienten ab 18 Jahren.

Basierend auf der aktuellen Datenlage empfiehlt die Ständige Impfkommissionbeim Robert-Koch.Institut(STIKO), die Impfstoffe in der Regel für Personen ab 60 Jahren zu verwenden.
Der Einsatz des Impfstoffes unterhalb dieser Altersgrenze bleibt indes nach ärztlicher Aufklärung und bei individueller Riskioakzeptanz durch den einzelnen Patienten möglich.

Das Vakzin von Johnson&Johnson wird nur einmalig geimpft, die Impfung mit Astra zeneca nach 12 Wochen wiederholt.


Fragen und Antworten zur COVID-19-Impfempfehlung

Ja, ich bin mit dem Impfstoff Vaxzevria von AstraZeneca bzw. Covid19Vakzine Janssen von Johnson&Johnson einverstanden und habe dazu den Hinweistext gelesen.

Datenschutz

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.
 

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