Praxis Dr. Zielke

Ostersteg 45 · 26789 Leer
www.allgemeinmedizin-leer.de

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Melden Sie sich jetzt zur Corona-Impfung in unserer Praxis an!

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular vollständig aus, um sich in unserer Praxis zur Corona Impfung anzumelden. Nach Erhalt Ihrer Angaben prüfen wir Ihren Status und melden uns baldmöglichst mit einem Terminvorschlag per E-Mail oder Telefon bei Ihnen.

Da es derzeit zu Lieferengpässen des Impfstoffs kommt, bitten wir Sie um Verständnis, dass es unter Umständen einige Wochen dauern kann, bis wir Ihnen einen Termin vergeben können. In Einzelfällen ist es möglich, dass wir Sie (z.B. bei Terminabsagen) spontan kontaktieren und zur Impfung einbestellen. Eine Anmeldung lohnt sich also in jedem Fall.

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.

Persönliche Daten

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Art der Impfung




Terminauswahl

Sie können im Folgenden mehrere Tage wählen, an denen eine Terminvereinbarung zur Impfung für Sie möglich wäre. Vor allem, wenn Sie zu einer der derzeit priorisierten Gruppen gehören, ist eine Eintragung sinnvoll. So fällt es uns leichter, baldmöglichst einen passenden Termin für Sie zu finden. Wir werden Ihre Anmeldung aber auch ohne Terminauswahl entgegennehmen und berücksichtigen.

Bitte beachten Sie, dass dies keine Terminbuchung, sondern eine Terminanfrage ist.
 
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  MO DI MI DO FR SA SO
 
Vormittag
Nachmittag
29.11.
 
 
30.11.
 
 
01.12.
 
 
02.12.
 
 
03.12.
 
 
04.12.
 
 
05.12.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
06.12.
 
 
07.12.
 
 
08.12.
 
 
09.12.
 
 
10.12.
 
 
11.12.
 
 
12.12.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
13.12.
 
 
14.12.
 
 
15.12.
 
 
16.12.
 
 
17.12.
 
 
18.12.
 
 
19.12.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
20.12.
 
 
21.12.
 
 
22.12.
 
 
23.12.
 
 
24.12.
 
 
25.12.
 
 
26.12.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
27.12.
 
 
28.12.
 
 
29.12.
 
 
30.12.
 
 
31.12.
 
 
01.01.
 
 
02.01.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
03.01.
 
 
04.01.
 
 
05.01.
 
 
06.01.
 
 
07.01.
 
 
08.01.
 
 
09.01.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
10.01.
 
 
11.01.
 
 
12.01.
 
 
13.01.
 
 
14.01.
 
 
15.01.
 
 
16.01.
 
 
 
Vormittag
Nachmittag
17.01.
 
 
18.01.
 
 
19.01.
 
 
20.01.
 
 
21.01.
 
 
22.01.
 
 
23.01.
 
 

Weitere Angaben

Ja, ich bin mit dem Impfstoff Spikevax von Moderna einverstanden.

Datenschutz

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.
 

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